十和田市立中央病院
〒034-0093
青森県十和田市西十二番町14番8号
TEL:0176-23-5121（代表）
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診療情報提供書
紹介状書類ダウンロード
十和田市立中央病院へ紹介する際に必要な書類がこちらからダウンロードできます。
A4サイズのPDF・XLS形式データで作成しております。印刷してご利用ください。
紹介状（診療情報提供書）兼診療申込書
紹介元医療機関から当院へご紹介いただく場合の紹介状となります。こちらの書類にご記入いただき、紹介状として、患者さまへお渡しください。
※紹介元医療機関では、必要に応じて控え（コピー）を保管してくださるようお願いいたします。
また、診療申込みも兼ねた用紙となっておりますので、紹介元医療機関で診療予約をする場合は、紹介元医療機関でご記入いただき、FAXしてくださるようお願いします。
お急ぎの場合はお電話でご予約ください。
地域医療連携部 TEL 0176-23-5869
紹介状（診療情報提供書）兼診療申込書[PDF:134KB]
紹介状（診療情報提供書）兼診療申込書[XLS:60KB]
紹介状をお持ちの方へ
患者さまご自身で診療予約をする場合のご案内です。
紹介元医療機関から患者さまへお渡しくださるようお願いします。
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